根据国家及地方分级诊疗政策要求，我院于2018年制定并实施《双向转诊工作制度》，明确医共体内基层医疗机构首诊疾病目录、外转就医目录及常见病出入院标准，规范双向转诊流程，指定科室联系人，推动优质医疗资源下沉，保障患者有序就医。
一、制度体系建设
1、制定《双向转诊管理制度》，明确上下转诊标准、流程及职责分工。
2、发布《医共体基层首诊疾病目录》（县域内住院诊疗病种共110种）及《外转就医目录》。
3、制定《常见病出入院标准》，细化急慢性疾病、术后康复等转诊指征。
4、组织架构与职责
5、设立双向转诊管理办公室，统筹协调转诊工作。
6、指定各临床科室双向转诊联系人（名单见附件），负责对接基层机构及患者转诊需求。
7、与22家基层医疗机构签订合作协议，明确转诊权利义务。
二、服务流程优化
1、上转流程：基层首诊→符合外转指征→填写转诊单→对接科室联系人→优先安排检查/床位。
2、下转流程：病情稳定→制定康复计划→反馈基层机构→跟踪随访。
3、开通绿色通道：对危急重症、术后康复患者实行“优先接诊、优先检查、优先住院”。
三、信息公开内容
1、服务内容：双向转诊政策、首诊/外转目录、出入院标准、转诊流程。
2、机构信息：医共体成员单位名单、合作基层机构联系方式。
3、联系方式：医院转诊办公室电话、各科室联系人及专线。
4、培训宣教：面向医务人员、患者及家属的专项宣讲会。
四、入院、出院标准
1. 向上转诊入院标准：
当基层医疗卫生机构遇到以下情况时，应将患者向上转诊至我院。
临床急危重症，难以实施有效救治的病例，如急性心肌梗死、脑出血等急性发作且病情危急的患者。
不能确诊的疑难复杂病例，经过基层医疗机构初步检查仍无法明确诊断的疾病，例如某些罕见病或复杂的内科疾病。
重大伤亡事件中，处置能力受限的病例，如在重大交通事故、自然灾害等事件中受伤的患者。
疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例，基层医疗机构因技术、设备等条件限制，无法对患者进行有效诊断和治疗的疾病，像某些需要特殊检查或手术的病例。
因技术、设备条件限制不能明确诊断或处置的病例，如基层缺乏某些先进的检查设备（如 CT、MRI 等）而无法明确诊断的病例。
2. 向下转诊标准：
急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例，如骨折术后康复期患者、脑卒中恢复期患者等。
诊断明确，不需特殊治疗的病例，如一些慢性疾病（高血压、糖尿病等）病情稳定，仅需定期服药和观察的患者。
各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀，患者病情已进入晚期，无法进行手术等积极治疗，主要进行姑息治疗和护理。
需要长期治疗和护理的慢性病病例，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、类风湿关节炎等需要长期药物治疗和康复指导的患者。
可在基层医疗卫生机构诊治一般常见病、多发病病例，如普通感冒、轻度胃炎等。
五、部分常见病出入院标准
（一）高血压
入院标准：
1、血压显著升高（收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg），伴有明显头痛、头晕、心悸等症状。
2、出现高血压并发症，如高血压脑病、高血压心脏病、高血压肾病等。
3、新诊断的高血压，需要进一步评估心血管风险和制定治疗方案。
出院标准：
1、血压控制平稳，达到目标值（一般为收缩压<140mmHg 和舒张压<90mmHg，对于合并糖尿病、慢性肾脏病等患者，血压控制目标可能更严格）。
2、症状明显缓解或消失。
3、已制定长期的治疗方案和随访计划，患者了解并能遵循治疗和自我管理要求。
（二）糖尿病
入院标准：
1、血糖显著升高（空腹血糖≥16.7mmol/L 或随机血糖≥20mmol/L），或伴有糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。
2、新诊断的糖尿病，需要评估胰岛功能、并发症等情况，制定治疗方案。
3、血糖控制不佳，出现严重的慢性并发症，如糖尿病肾病大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变导致视力明显下降等。
出院标准：
1、血糖控制达标（空腹血糖 4.4 - 7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%），急性并发症得到纠正。
2、慢性并发症得到有效治疗或病情稳定。
3、患者掌握糖尿病饮食、运动、血糖监测和药物使用等自我管理知识和技能。
（三）肺炎
入院标准：
1、症状严重，如高热（体温>39℃）、咳嗽剧烈、呼吸困难等。
胸部影像学检查显示肺部炎症范围较大。
2、老年人、儿童、孕妇或有基础疾病（如慢性心肺疾病、免疫抑制等）的患者，病情相对较重。
3、血检显示炎症指标明显升高。
出院标准：
1、体温正常至少 3 天。
2、症状明显改善，如咳嗽减轻、呼吸平稳。
3、胸部影像学检查显示肺部炎症明显吸收。
4、血检炎症指标基本恢复正常。
（四）急性阑尾炎
入院标准：
1、转移性右下腹痛，伴有恶心、呕吐等症状。
2、右下腹麦氏点有固定压痛、反跳痛。
3、血常规显示白细胞计数及中性粒细胞比例升高。
出院标准：
1、手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。
2、肠道功能恢复正常，能够正常进食和排便。
3、患者一般情况良好，无发热、腹痛等症状。
（五）急性胆囊炎
入院标准：
1、右上腹疼痛，可伴有发热、寒战、黄疸等症状。
2、右上腹有明显压痛、Murphy 征阳性。
3、超声检查显示胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊内有结石等。
出院标准：
1、腹痛缓解，体温正常。
2、饮食恢复正常，无恶心、呕吐等症状。
3、复查血常规、肝功能等指标基本正常。
4、胆囊炎症得到控制，具备出院后继续治疗和随访的条件。
（六）冠心病
入院标准：
1、出现典型的心绞痛症状，如胸痛、胸闷，且休息或含服硝酸甘油不能缓解。
2、心电图显示明显的心肌缺血改变。
3、心肌酶谱升高，提示心肌梗死可能。
出院标准：
1、症状明显改善，心绞痛发作频率和程度减轻。
2、心电图心肌缺血表现有所改善。
3、制定了长期的治疗方案，包括药物治疗、生活方式调整和随访计划，患者及家属知晓并能配合。
（七）脑梗死
入院标准：
1、突然出现肢体无力、麻木、言语不清、吞咽困难等神经功能缺损症状。
2、头颅 CT 或 MRI 检查证实存在脑梗死病灶。
3、发病在一定时间窗内，有溶栓或介入治疗的指征。
出院标准：
1、生命体征稳定，神经功能缺损症状不再进展。
2、完成必要的康复评估和治疗指导。
3、制定了详细的二级预防方案，包括抗血小板聚集、控制血压、血糖、血脂等，患者及家属掌握相关注意事项。
（八）胃溃疡
入院标准：
1、上腹部疼痛明显，伴有黑便、呕血等消化道出血症状。
2、胃镜检查明确胃溃疡诊断，且溃疡较大、较深或有恶变倾向。
出院标准：
1、腹痛明显减轻或消失，无消化道出血表现。
2、复查血常规，血红蛋白稳定，无进行性下降。
3、制定了合理的饮食和治疗方案，患者了解并能遵循。
（九）急性胃肠炎
入院标准：
1、频繁呕吐、腹泻，导致严重脱水、电解质紊乱。
2、伴有发热、腹痛剧烈等全身症状。
3、感染严重，如脓血便、高热不退。
出院标准：
1、呕吐、腹泻停止，能正常进食。
2、脱水、电解质紊乱得到纠正，生命体征平稳。
3、肠道感染得到控制，症状明显改善。
（十）支气管哮喘
入院标准：
1、哮喘急性发作，呼吸困难明显，使用常规药物不能缓解。
2、出现呼吸衰竭、意识障碍等严重并发症。
3、情评估为重度或危重度哮喘。
出院标准：
1、哮喘症状得到有效控制，呼吸平稳。
2、肺功能明显改善或恢复至发作前水平。
3、制定了长期的哮喘控制方案，包括吸入药物的使用方法和剂量，患者能正确操作。
（十一）肾结石
入院标准：
1、肾绞痛发作剧烈，难以忍受。
2、结石较大，引起尿路梗阻，导致肾积水。
3、伴有感染、血尿等并发症。
出院标准：
1、肾绞痛缓解，疼痛症状消失。
2、结石处理完毕或梗阻解除，肾积水减轻。
3、感染得到控制，血尿消失。
4、制定了预防结石复发的措施和随访计划。
六、双向转诊机构、联系方式
