为持续深化医疗质量安全管理，全面提升病历内涵质量，筑牢医疗安全防线，乐陵市人民医院病历质量提升专项行动第二期如期开班。本期行动聚焦神经内科在院典型病例，围绕复杂脑卒中诊疗与全流程病历质控开展深度研讨与专业点评，以靶向攻坚推动质效同升。本期专项行动以神经内科急性脑梗死进展病例为核心研讨对象，患者合并高血压、糖尿病、胆石症等多种基础疾病，且因个人原因拒绝介入治疗，诊疗决策、病情监测、医患沟通、病历书写均具有较强的典型性与复杂性，是神经内科日常工作中的重点难点病例。神经内科主管医师、护士长围绕患者病史采集、病情进展变化、体格检查、鉴别诊断、基础病综合护理、药物治疗方案、医患沟通及拒绝介入治疗告知记录等内容进行全面汇报，完整呈现诊疗全过程与病历书写关键环节。汇报结束后，质控办、医疗质量与安全管理办公室、护理部、医保办等多部门专家联合开展精准点评，重点围绕病历书写规范、核心制度落实、护理记录准确性、合理用药、医保合规、医患沟通记录留存等方面逐一梳理问题，现场给出明确修改意见与标准化指导。原副院长、神经内科主任医师苏洪义就急性脑卒中合并多种基础病的救治提出了中肯建议；神经外科主任刘国防结合病例特点，从进展性卒中介入治疗时机的选择以及急性脑梗死伴出血的药物治疗方面进行了深入阐述，进一步强化医护人员对复杂脑血管病例的诊疗能力与病历质量管控意识。党委委员、副院长郑良杰主持并强调，复杂病例更能检验病历质量与诊疗水平。针对合并多种基础病、存在治疗选择分歧的患者，必须做到记录真实完整、沟通全程留痕、质控闭环管理，切实以高质量病历守护医疗安全、防范诊疗风险、保障医患权益。医院将持续压实科室自查、院级抽查、专家点评三级质控体系，对每期病例点评问题建立台账、限期整改、跟踪督导，确保问题见底清零、持续改进见效，推动病历质量从“形式合规”向“内涵优质”转变。下一步，乐陵市人民医院将以病历质量提升专项行动为长效抓手，聚焦各科室重点、难点、典型病例，常态化开展点评培训，以评促改、以改促升，不断规范诊疗行为、守牢医保合规底线，全面提升医疗服务质量与安全保障能力，为群众健康保驾护航。
