为持续深化医疗质量安全精细化管理，全面破解老年患者复杂病历书写痛点难点，进一步规范诊疗行为、筑牢质控防线，乐陵市人民医院“质效同升・靶向攻坚”病历质量提升专项行动第三期如期开讲。本期聚焦老年病科电解质紊乱病例，多学科联合“把脉问诊”，靶向纠偏病历问题，同步推进诊疗规范与病历质量双提升。本期讨论病例为一名老年患者，因言语不清伴双下肢无力1天入院，既往有癫痫病史，是低钠血症还是脑梗死？老年病科主管医师、护士长全面汇报患者病史采集、病情评估、检查检验、诊疗方案、护理措施及病历书写全流程，完整呈现诊疗与记录全貌。汇报结束后，质控办、医疗质量与安全管理办公室、护理部等多部门专家联合开展深度点评与精准指导，从主要诊断选择、上级医师查房记录内涵质量、异常检查检验结果分析与处置、规范用药、病情评估准确性、护理记录合规性等方面，逐一剖析问题根源、明确整改标准，并提出两项核心改进建议：一是全面推行缺血性脑卒中规范化诊疗，严格遵循诊疗指南，统一救治流程、用药规范、病情监测与医患沟通标准，提升老年卒中患者救治质量；二是统一脑卒中专科病历模版，固化核心记录要点、评估项目、检查检验分析要求、用药说明规范，从源头减少书写疏漏，实现病历“标准化、同质化、内涵化”。内分泌科主任封玲玲、副院长神经内科主任鲍丽分别从低钠血症的治疗要点、脑梗死的定位定性分析角度进一步阐述疾病的规范诊疗。王静院长最后强调，老年患者病例复杂、合并症多，对病历书写与诊疗规范要求更高。要把主要诊断精准选择、异常结果必分析、用药全程可追溯、评估表单填完整作为病历质控底线，推动病历质量从“形式合规”向“内涵优质”跨越。并要求各质量管理部门做好闭环管理，帮助科室不断提升医疗质量。下一步，乐陵市人民医院将以病历质量提升专项行动为长效抓手，持续聚焦各科室重点、难点、交叉学科病例，常态化开展培训点评、靶向整改、模板优化，以高质量病历护航医疗安全、坚守医保合规底线，全面提升医院医疗服务质效，为群众提供更安全、优质、规范的医疗健康保障。
