为持续深化医疗质量安全精细化管理，全面提升病历内涵质量，规范老年脑血管病诊疗行为，5月6日，乐陵市人民医院“质效同升・靶向攻坚”病历质量提升专项行动第四期如期开展。
本次专项点评选取老年病二科急性脑梗死合并高脂血症、高血压病例，围绕病史采集、体格检查、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案、病程记录、护理执行、医保合规等全流程展开复盘。质控办、医疗质量与安全管理办公室、护理部、神经内科等专家逐一梳理问题、现场指正、明确标准，让病历质控更具针对性与实操性。
专家组对照《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》《中国急性缺血性卒中诊治指南（2023）》《缺血性卒中二级预防指南（2022）》，对病例进行深度剖析；明确老年卒中病历标准化要点。一是病史规范：主诉精准、现病史按时间线描述，症状、诱因、持续时间、诊疗经过完整；二是查体完整：必须包含意识、语言、高级皮层功能、颅神经、运动、感觉、反射、共济、病理征；三是诊断精准：主要诊断选择正确，合并颅内外血管狭窄、高血压、高脂血症等应完整入库；四是治疗循证：抗血小板、降脂、血压血糖管理严格遵循指南，强化降脂、双抗疗程有据可依；五是记录量化：病程记录用NIHSS、MRS等评分动态体现病情变化，杜绝复制粘贴；六是护理合规：分级护理匹配病情，风险评估及时准确，护理措施与记录一致；七是出院闭环：详细记录症状恢复情况，明确用药时长、复查项目、康复计划、介入随访建议。
院长王静强调，病历质量是医疗质量、核心制度落实的书面呈现，全院医务人员需高度重视。并提出三点要求：一是病历书写见细节，逻辑缜密显担当，一字一句皆是医者责任。二是临床思维的严密，藏于病历的字里行间；医者的责任心，落于每一份规范记录。三是以逻辑梳理诊疗脉络，以缜密坚守病历规范，以初心扛起医者责任。她希望各科主任护士长要切实负起责任，强化一级质控，以服务让患者满意，以安全让家属放心，以担当承担起社会责任！
党委委员、副院长郑良杰最后总结，医务部要根据“质效同升・靶向攻坚”活动发现的问题，及时进行系统整改、流程优化，出台相关奖惩措施，严格执行，将本项活动的目的落地，持续推进我院医疗质量提升，保证医疗安全！