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病案质控人走进临床(第六期)

发布时间:2024-03-12人气:38

按照前期工作计划,2月22日病案质控人走进消化内科。病案质控组王盼作为消化内科的质控员,一大早就将近期消化内科病案首页填写、诊断选择、操作填写、离院方式等重要问题进行汇总,并标注典型病例住院号。同时将质控中的疑问梳理出来,以便向消化内科的专家们请教,为本期工作做好了充足的准备。

下午5:00,党委委员、副院长郑良杰,质控办主任吴晓明及病案质控组成员按时到达消化内科。质控员王盼有条不紊地向消化内科的全体医师进行问题反馈,特别是对“功能性肠病”临床诊断与疾病分类诊断的区别进行了详细说明。消化内科主任王娟选择一份住院时间最长的病例和一份当日出院病例供大家讨论。从主诉、现病史、家族史、初步诊断、鉴别诊断、上级医师查房记录、检验检查结果分析、日常病程记录、主要诊断选择等方面,王娟主任先进行自我分析,指出问题,病案质控员们再从规范的角度提出意见和建议。讨论结束后,王娟主任又对质控员们提出的“肝衰竭”、“肝损害”、“肝硬化分期”诊断依据等问题进行了解答。

党委委员、副院长郑良杰对消化内科病历书写的及时性、规范性给予肯定,对病历书写内涵质量也提出了要求。他希望大家要养成不断学习的习惯,在诊断上求真,在治疗上较真,不放过每一个阳性指标、阳性症状与体征,把缜密的临床思维在病历上完美展现!

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