为持续深化医疗质量安全精细化管理，筑牢病历质控防线，规范诊疗行为、严守医保合规底线，5月13日，乐陵市人民医院“质效同升・靶向攻坚”病历质量提升专项行动第五期如期开展。本期专项行动选取康复医学科82岁老年复杂病例作为点评对象，患者以“右下肢无力、膝关节疼痛”入院，合并高血压、脑血管狭窄等多种问题，诊断复杂、病程交叉、病历书写与诊疗规范要求高。主管医师全面汇报病例，完整呈现诊疗与记录全貌；科室护士长分析护理存在问题；科主任全面分析，并提出整改措施。党委委员崔铁军、质控办主任吴晓明、医疗质量与安全管理办公室主任胡维博从病历书写规范、核心制度落实及医保管理要求方面，对病案首页、出院记录、入院记录、病程记录、医嘱执行、医保合规等环节逐一深度剖析，现场指出应注意的核心点：一是病案首页信息填写要规范、主要诊断选择要准确；二是入院记录现病史描述要详细、时间逻辑要一致；三是症状改善描述要量化；四是会诊制度执行要严谨；五是中医适宜技术应用要医嘱、计费、执行、记录“四吻合”；六是诊疗计划、检查分析、疼痛评估、护理匹配要统一。副院长、神经内科主任鲍丽从“肢体无力”入手，讲解临床诊疗思路及常见原因分析；骨二科主任张勇从“原发性单侧膝关节病”的诊断选择、规范诊疗角度进行了简洁明了的阐述。两位临床专家的发言让该份病例的诊疗思维瞬间明晰，犹如拨云见日！医院党委委员、副院长郑良杰主持活动并强调，病历是医疗质量的“晴雨表”，更是医疗安全与医保合规的核心依据。各科室要以每期病例点评为契机，直面问题、立行立改，严格落实科室一级质控，对发现问题建立台账、限期整改、跟踪问效。下一步，医院将持续聚焦各科室重点、难点、交叉学科病例，常态化开展质控点评、培训指导、流程优化，以高质量病历护航医疗安全、坚守医保底线，全面提升医院医疗服务质效，为群众提供更安全、优质、规范的健康保障。
